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[广西日报]一个寻找虫子的故事——南宁市第四人民医院输入性丝虫病例报道在国际权威期刊发表

2022-06-29 10:14     来源:广西日报
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本报记者 吕 欣

近期,一个南宁医生寻找虫子的故事,登上了国际顶级医学期刊。

南宁市第四人民医院检验科医生罗晓成,内科医生李莎、李倩为共同第一作者,检验科医生罗晓璐为通讯作者撰写的病例报道《以反复贫血为特征的不典型输入性罗阿丝虫病》在国际顶级医学期刊《柳叶刀-感染病学》杂志上发表。该期刊在国际感染病学专业期刊中排名第一。

A 非流行区域非典型症状的准确判断

病例报道了一位49岁的男性,因反复头晕、乏力1年余入院。此前患者有多年在加纳、刚果共和国、厄瓜多尔的务工经历。入院前多次检查有不同程度贫血,曾接受4次输血治疗。近两年时间里,患者跑了多家医院,诊断为“溶血性贫血、疟疾可能性大、重度贫血、脾肿大、慢性胃炎、华支睾吸虫感染”等,并接受抗疟治疗,但是疗效不明显,贫血依然反复出现,不舒服的症状无法消除。

2021年3月,患者入住南宁市第四人民医院后,确诊为是一种罕见的寄生虫病:罗阿丝虫病。之后在四医院接受了抗丝虫治疗,2周后复诊时外周血微丝蚴明显减少,6周后复诊,外周血未查见微丝蚴,临床症状消失,血红蛋白恢复正常。

2007年,我国成为全球第一个宣布消除丝虫病的国家。对于罗阿丝虫病,我国近年来偶有输入性病例报道。其典型症状是感染者皮肤上有游走性肿块,眼部有时可见成虫蠕动,皮肤瘙痒等。但是本例患者缺乏以上典型症状。

因此诊断为罗阿丝虫病并成功救治,是一例非流行区域、非典型症状的准确诊断。这其中,医务工作者对病因穷追不舍的态度是找到虫子、辨别虫子的关键。这个案例刊登于世界一流的医学期刊,为全球范围内丝虫病的诊断提供了宝贵的文献记载。

B 显微镜下的是什么虫子?

患者入住南宁市四医院后,在白天和晚上采集的外周血涂片上均可查见微丝蚴。然而确定是什么丝虫,医务人员却经历了一个多月形态学和PCR的反复基因测序,对看到的反复求证,对检验结果小心存疑,查阅国内外医学文献,回访患者就医医院,完善所有医学依据,最终做出了准确的判断。

患者有长期非洲务工史,在非洲期间多次患过疟疾。2017年5月,他回国后在国内确诊卵形疟,并经历了规范的抗疟治疗。2019年后,他的发热和贫血让不少医生认为是疟疾复发。

在南宁市四医院,门诊医生和内科医生对病人进行了疟原虫检查。血片上没有看到疟原虫,但是看到了一个类似虫的奇怪的东西:是杂质?是寄生虫?“出现可疑情况我们都会再找找看有没有更典型的。”检验科医生罗晓成说。

一张短短的疟原虫血片看了一半,一条弯曲着的虫子,体态柔和地出现在显微镜下。罗晓成心里一惊,人体感染后可出现在外周血中、并通过血涂片检查能找到、还会运动的寄生虫只有微丝蚴和锥虫。这种形态和大小,难道是丝虫的幼虫——微丝蚴?一种只在教科书上看到过的寄生虫。

罗晓成随即用一张玻片,滴了3大滴血,放到显微镜下观察。很快,视野里看到了运动活泼的虫子。罗晓成和罗晓璐联系内科医生李莎和李倩,重新采血观察。再次采到的血液里同样有多条活动的虫子!患者是丝虫感染无疑。

对人致病的丝虫有8种:班氏丝虫、马来丝虫、帝汶丝虫、盘尾丝虫、罗阿丝虫、奥氏丝虫、常现丝虫、链尾丝虫。盘尾、链尾的微丝蚴不在外周血出现,淋巴丝虫(班氏丝虫、马来丝虫、帝汶丝虫)有夜现性,剩下的就只有常现、奥氏、罗阿丝虫了。

罗阿丝虫有昼现性,有鞘膜。罗晓成和检验科的同事们在油镜下找到很多条虫子,都没有鞘膜。文献说鞘膜容易脱落,用苏木素染色可以染出来。于是罗晓成跑到病理科,给血片染上苏木素,还是没找到鞘膜。重点怀疑的对象只有常现、奥氏这两种丝虫了。

在对常现和奥氏这两种丝虫进行比对时,他们求助寄生虫专家用专业软件测量虫子的长度。医生们惊奇地发现,虫子长度与常现、奥氏不符,而更像之前因没有鞘膜被排除的罗阿丝虫。

诊断一度陷入了困境。

C 三次寄生虫检测结果都是阴性

在显微镜下发现丝虫后,南宁市第四人民医院把样品送到广东进行NGS检查。NGS检测在未知病原微生物检测方面有无与伦比的优势,能一次并行对几十万到几百万条DNA分子进行序列测定。但第一次的检测结果是阴性。罗晓成不相信:“我肯定看到虫子了,为什么是这个结果,我要找找原因。”

经过与患者沟通,研究团队第二次采血送检,检测到的1条序列比对上了马来丝虫,但因为寄生虫与人体共生的特性,专家判断第二次送检样品中得到的短序列都不是虫子的序列,而是病人本身的序列。第二次送检结果为阴性。

医院诊疗团队与技术人员再次沟通,决定做第三代ITS测序。这一次所有的检测提示序列只有1条,比对上了盘尾丝虫,但因达不到致病浓度,检测结果最终报告为阴性。

除了NGS,鉴定病原体的方法还有传统的PCR方法。经历一个多月的反复试验,诊疗团队才终于成功比对上罗阿丝虫的序列。

D 求证“不典型”之谜

“图谱上的罗阿微丝蚴应该看到明显的鞘膜,为什么我们看不到?是不是在制片染色的过程,把鞘膜弄丢了?”检验科重新制作血片,终于在12ul左右厚度的血片上发现了形态延展得很好看的虫子,而且部分虫子能观察到鞘膜!部分罗阿微丝蚴的鞘膜不明显可能是受到制片的因素等导致。

罗阿丝虫具有昼现性,为什么这个患者的微丝蚴不分白昼出现呢?通过查找大量文献,研究团队在一篇来自中国舟山的报道、两篇来自刚果的报道中看到了不呈现周期性的罗阿丝虫的记载。不呈周期性可能与丝虫的遗传性有关。

患者从2019年开始发病,是不是感染了丝虫?既然能在四医院的疟原虫血片上看到微丝蚴,那么患者此前的疟原虫涂片中能不能看到微丝蚴?罗晓成联系了患者就诊过的医院,在显微镜下一张张查看患者既往5次疟原虫血片,在2020年3月的厚血膜里发现了两条微丝蚴,而且有明显的鞘膜!

罗阿丝虫流行区主要分布于非洲西部和中部的热带雨林。患者说,和他一起去喀麦隆的伙伴有不少人出现明显的卡拉巴肿块和眼虫病。这是典型的罗阿丝虫病症。主管医生李倩告诉患者:“你得的是同一种病。”他半信半疑,但他希望这次诊断是对的。

对症治疗2周后,患者外周血中的微丝蚴数量明显减少,头晕、乏力症状消失。没有给过补铁剂,更没有输血,6周复诊,患者外周血找不到微丝蚴,血红蛋白恢复正常。

E 提高对输入性疾病的防范意识和诊断水平

近年来,随着国际交往的日渐频繁,原本在非流行国家很少遇到的感染性疾病变得越来越多见。这类疾病的症状既可以在患者回国后即刻出现,也可能延迟到数年才出现,且表现为非典型症状,造成非流行国家的临床医生面临诊断困境。

对此,罗晓成和同事们倡议,提高出国人员对输入性疾病的防范意识,增强临床医生根据流行病学史和结合实验室检查诊断病例的意识,提高检验人员对不常见寄生虫的识别意识和技能,开展输入性寄生虫病相关检测和诊治的能力培训和技术储备,建立输入性寄生虫病检测试剂和治疗药物的国家储备库。

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